Formulaire PHQ9

Au cours des 2 dernières semaines, à quelle fréquence le/la patient.e a été gêné.e par les problèmes suivants ? Veuillez cocher la réponse correspondante et faire le total en bas de chaque colonne.

1.Peu d’intérêt ou de plaisir à faire les choses

Jamais Plusieurs Jours Plus de la moitié du temps Presque tous les jours

2.Etre triste, déprimé(e) ou désespéré(e)

Jamais Plusieurs Jours Plus de la moitié du temps Presque tous les jours

3.Difficultés à s’endormir ou à rester endormi(e) ou dormir trop

Jamais Plusieurs Jours Plus de la moitié du temps Presque tous les jours

4.Se sentir fatigué(e) ou manquer d’énergie

Jamais Plusieurs Jours Plus de la moitié du temps Presque tous les jours

5.Avoir peu d’appétit ou manger trop

Jamais Plusieurs Jours Plus de la moitié du temps Presque tous les jours

6.Avoir une mauvaise opinion de soi-même ou avoir le sentiment d’être nul(le) ou d’avoir déçu sa faille ou s’être déçu(e) soi-même

Jamais Plusieurs Jours Plus de la moitié du temps Presque tous les jours

7.Avoir du mal à se concentrer, par exp. pour lire le journal ou regarder la TV

Jamais Plusieurs Jours Plus de la moitié du temps Presque tous les jours

8.Bouger ou parler si lentement que les autres auraient pu le remarquer ou au contraire être si agité(e) qu’il/elle a eu du mal à tenir en place par rapport à d’habitude

Jamais Plusieurs Jours Plus de la moitié du temps Presque tous les jours

9.Penser qu’il vaudrait mieux mourir ou envisager de se faire du mal d’une manière ou d’une autre

Jamais Plusieurs Jours Plus de la moitié du temps Presque tous les jours

Si le/la patient.e a répondu au moins une fois « plusieurs jours », « plus de la moitié du temps » ou « presque tous les jours » sur un des problèmes évoqués, à quel point ce(s) problème(s) a t il (ont-ils) rendu son travail, ses tâches à la maison ou sa capacité à s’entendre avec les autres difficiles ?

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